儿童姓名：______________性别：____籍贯：____________________________________出生日期：_________年____月____日
父亲___________身份证号：______________________________
母亲____________身份证号：_____________________________
其父母在北京工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在_________接受义务教育。
_______省_____市_________街道(乡镇)政府(公章)